4. ENDOMETRIOSIS


Men spreekt van endometriosis wanneer endometriumcellen en stroma voorkomen buiten de uterus. Eens ingeplant gedraagt dit endometrium zich vrij autonoom en begint een eigen leven te leiden. Het blijft echter net zoals het eutopische endometrium voor zijn groei afhankelijk van oestrogenen. Actieve endometriosis is derhalve beperkt tot de reproduktieve levensfase. Endometriosis kan zich agressief gedragen en invreten in andere weefsels; het kan ook jarenlang stationair blijven of zelfs spontaan regresseren. Endometriosis veroorzaakt niet noodzakelijkerwijs klachten. Dikwijls is het een toevallige vondst die voor de vrouw helemaal niet relevant is. In andere gevallen daarentegen gedraagt endometriosis zich als een progressief invretende, zij het goedaardige, aandoening die belangrijke veranderingen en klachten veroorzaakt. Bij jonge vrouwen is endometriosis zo frequent dat men moet onderscheid maken tussen de 'banale' aanwezigheid van ectopisch endometrium en endometriosis als gynaecologische aandoening.

 

4.1. Etiopathogenese

 

Er zijn verschillende theorieën over hoe endometrium zich kan ontwikkelen buiten de baarmoeder holte.

4.1.1. Retrograde menstruatie (refluxtheorie van Sampson)

Endometriumfragmenten of losliggende cellen migreren doorheen de eileiders tot in de Douglasholte en hechten zich vast op het peritoneum van het kleine bekken en de pelviene organen. Voor deze theorie zijn er dermate veel argumenten dat ze voor de meeste gevallen van endometriosis de meest plausibele blijft.

4.1.2. Coeloommetaplasie (theorie van Meyer)

In het peritoneum zouden nog pluripotentiële stamcellen aanwezig zijn die kunnen differentiëren tot endometriaal weefsel. De experimentele bewijzen voor deze theorie ontbreken.

4.1.3. Transplantatietheorie

Dat endometriumcellen ook via andere wegen dan transtubaire reflux kunnen migreren moeten we aannemen gezien endometriosis ook kan voorkomen buiten het kleine bekken. Afhankelijk van de lokalisatie moet men denken aan de mogelijkheid van lymfatische en hematogene verspreiding.


4.2. Voorbeschikkende factoren

 

De bijzonder grote verscheidenheid in de lokalisatie en progressie van endometriosis laat vermoeden dat er factoren zijn die het lot van de uitgezaaide endometriumcellen - afsterven, rustige vegetatie, agressieve uitbreiding - bepalen. De laatste tien jaar zijn er talrijke argumenten opgedoken voor een rol van het immunologisch systeem in de evolutie van endometriosis. Sommige aanzien endometriosis als een vorm van een auto-immuun aandoening, waarbij voornamelijk de macrofagen die overvloedig aanwezig zijn in het peritoneale vocht een rol zouden spelen.

Een andere factor is zeker de genetische predispositie. Endometriosis komt meer voor bij bepaalde rassen en in bepaalde families. Onvruchtbaarheid is frequent geassocieerd met endometriosis. In de vele gevallen van discrete endometriosis is het echter niet duidelijk of endometriosis oorzaak dan wel gevolg is van de onvruchtbaarheid. Er bestaat een hypothese dat zowel endometriosis als onvruchtbaarheid ab ovo een gevolg zijn van een endocriene stoornis (zie LUF syndroom).


4.3. Fysiopathologie

 

Ectopische endometriumcellen blijven voor hun groei aangewezen op oestrogenen en groeifactoren die door oestrogenen worden geïnduceerd. De ganse farmacologische behandeling van endometriosis berust op dit gegeven. De cyclische veranderingen van groei, necrose en stromale bloedingen van het normale endometrium worden min of meer gemimeerd.

In het geïnvadeerde weefsel ontstaat een inflammatoire reactie die de invasie tracht in te dijken. Dit geeft aanleiding tot produktie van prostaglandines, groeifactoren, bindweefselvorming, weefselretractie en vergroeiïngen. De invasie van het endometrium en de reactie van het getroffen weefsel vormen de basis voor de klinische vormen en de symptomatologie van endometriosis.


4.4. Epidemiologie

Dankzij de laparoscopie heeft men de grote verscheidenheid van kleine endometriosehaardjes op het pelviene peritoneum leren herkennen en heeft men een idee gekregen over de incidentie van endometriosis. De incidentie is echter nog hoger dan wat het geoefend oog van de laparoscopist kan waarnemen. Uit biopten van normaal uitziend peritoneum is gebleken dat er frequent microscopische haardjes van endometriosis voorkomen. De ectopische lokalisatie van endometrium blijkt zo frequent te zijn dat men met een boutade kan stellen dat alle geslachtsrijpe vrouwen endometriosis hebben tot het bewijs van het tegendeel. De prevalentie van endometriosis hangt af van de onderzoeksmethode en de definitie die men aan endometriosis wil geven : verwekker van symptomen of toevallige vondst.


4.5. Lokalisatie en klinische vormen van endometriosis

 

Er zijn drie klassieke morfologische vormen van endometriosis: de peritoneale inplanten, de endometriosecyste van het ovarium en de diepe infiltrerende letsels.

Afbeelding: Manifestaties van endometriosis externa

 

4.5.1. De peritoneale inplanten

 

De klassieke peritoneale endometriose bestaat uit speldekopgrote bruine of donkerblauwe letseltjes die kunnen verspreid zijn op het peritoneum van het kleine bekken (fossa ovarica, tuba, Douglasholte, blaasperitoneum, ovarium). Deze kleine noduli zijn in feite het eindstadium van endometriosis en ontwikkelen zich niet verder. De actieve vormen van peritoneale endometriosis hebben een meer discreet aspect: rode vlekjes, zones van hyperemie, littekentjes, zones met uitgewreten peritoneum.

 

4.5.2. De endometriosecyste

Het ovarium vormt een voorkeursplaats voor de ongebreidelde ontwikkeling van endometriosis. Een hypothese luidt dat de nabijheid van steroïdproducerende cellen en groeifactoren een bijzonder goede voedingsbodem vormt voor de endometriumcellen. Het oppervlakkig endometriuminplant wordt geleidelijk aan omgeven door ovariële cortex en vormt uiteindelijk een afgesloten ruimte. Dit gebeurt bijna steeds aan de onderzijde van het ovarium waardoor er dense vergroeiïngen ontstaan tussen de fossa ovarica en de onderzijde van het ovarium. De endometriosecyste bevindt zich dus niet in het ovarium maar vormt een pseudocyste waarvan de wand wordt gevormd door de ingestulpte ovariële cortex. Deze cysten zijn gevuld met oud bloed (chocoladecyste).

 

4.5.3. De diepe infiltrerende endometriosis

 

Endometriosis kan als een ware tumor infiltreren in onderliggende weefsels en vormt daar een harde plaque. De voorkeursplaats is het rectovaginaal septum. Diepe infiltratie kan ook optreden thv de blaas, het sigmoïd, het caecum en de appendix, de ureters.

 


4.6. Symptomen

 

De klassieke triade van symptomen door endometriosis zijn: verminderde vruchtbaarheid, dysmenorroe en pelviene pijn, voornamelijk bij coïtus. De symptomen kunnen echter van allerlei aard zijn maar zijn zeker niet obligaat (" bij 50 %). Er bestaat ook geen noodzakelijk verband tussen de graad van endometriosis en de pijn: minimale letsels geven vaak meer pijnklachten dan een grote endometriosecyste. Een aantal symptomen houden verband met de bijzondere lokalisatie van endometriosis (darmen, blaas, ureter)

 

4.6.1. Infertiliteit

 

In de relatie tussen endometriosis en infertiliteit moet men twee categorieën onderscheiden. De manifeste afwijkingen van de tuba en/of ovaria ten gevolge van adhesies en deformatie en de discrete of matige endometriosis zonder aantasting van de tubae of ovaria. In het eerste geval ligt het verband en derhalve de indicatie tot behandeling nogal voor de hand. In het tweede geval is verband met en het mechanisme van de verminderde vruchtbaarheid niet zo meteen duidelijk.

 

Argumenten pro

De belangrijkste argumenten pro stammen uit retrospectieve studies waarin men de incidentie van endometriosis vergelijkt tussen fertiele en infertiele vrouwen. Deze studies zijn per definitie echter sterk vertekend. Bij vrouwen die een laparoscopie ondergaan, bijvoorbeeld voor sterilisatie, is er geen dwingende reden om endometriosis op te sporen terwijl bij vrouwen met infertiliteit endometriosis precies een van de aandoeningen is die men wil aantonen. Anderzijds moet worden gezegd dat de verschillen in incidentie dermate zijn dat ze niet helemaal door deze bias kunnen worden verklaard. Feit is dat men bij vrouwen met infertiliteit frequent endometriosis aantreft. Echter, hoe beter men kijkt hoe meer discrete endometriosis wordt aangetroffen ook bij fertiele vrouwen.

De enige, maar praktisch en ethisch onuitvoerbare manier om het verband tussen endometriosis en onvruchtbaarheid aan te tonen zou erin bestaan bij een groep vrouwen een laparoscopie uit te voeren en endometriosis op te sporen vóór ze starten met het vervullen van hun kinderwens en de conceptiekansen te vergelijken tussen vrouwen met en zonder minimale endometriosis.

 

Argumenten contra

 

Er zijn twee mogelijke alternatieve verklaringen voor de associatie tussen endometriosis en infertiliteit. Het zou kunnen zijn dat onvruchtbaarheid en endometriosis veroorzaakt worden door een gemeenschappelijk defect. Een tot nu toe niet geconfirmeerde hypothese bijvoorbeeld is dat endometriosis en onvruchtbaarheid worden veroorzaakt door het LUF-syndroom. Na de ruptuur van een rijpe follikel komt het follikelvocht dat rijk is aan oestrogenen en vooral progesteron terecht in het peritoneaal vocht. De hoge concentratie van progesteron in het peritoneale vocht zou een soort cytostatische werking uitoefenen op de pelviene endometriumcellen waardoor inplanting en groei zouden worden afgeremd. Bij bepaalde vrouwen gebeurt het geregeld dat er geen follikelruptuur optreedt en dat de granulosacellen worden geluteïnizeerd zonder eigenlijke ovulatie (Luteïnized Unruptured Follicle syndroom). Bij deze vrouwen is de progesteronconcentratie in het peritoneaalvocht lager dan normaal wat de groei van de endometriumcellen zou ten goede komen. Dus het LUF-syndroom zou kunnen een verklaring bieden zowel voor de verminderde vruchtbaarheid door ovulatiestoornis als voor het ontstaan van endometriosis. Anderzijds is het niet uitgesloten dat onvruchtbaarheid op zichzelf, via een of ander mechanisme, het ontstaan van endometriosis in de hand werkt.

 

In dit verband is het relevant te vermelden dat men frequenter endometriosis vindt wanneer er ook afwijkingen zijn van het semen dan bij koppels waar de man fertiel sperma heeft.

Andere argumenten zouden kunnen gevonden worden in gerandomiseerde prospectieve studies waarbij men het effect van medicamenteuze of heelkundige therapie vergelijkt met een placebo. De zeldzame goede studies hierover hebben echter geen overtuigende argumenten aangebracht. Ofwel pleiten deze resultaten tegen het causaal verband endometriosis en infertiliteit ofwel betekent dit dat de uitgevoerde behandelingen hun doel hebben gemist.

 

Mechanisme

Het ontbreekt echter niet aan hypothesen die een verklaring geven voor de associatie infertiliteit en endometriosis. Discrete ovulatiestoornissen, het LUF-syndroom, gestoorde pick-up functie van de tubae en implantatiestoornissen zijn de mogelijke mechanismen waarvoor de laatste jaren argumenten (pro en contra) zijn aangebracht. Recent werd veel aandacht besteed aan de veranderde samenstelling van het peritoneale vocht en de veranderde immunologische status. Endometriosis lokt een inflammatoire reactie uit waarvan de biologische symptomen kunnen worden waargenomen in het peritoneale vocht:: verhoogd volume, toename van macrofagen en hun secretoire produkten, proliferatie van T-helper lymfocyten, verhoogde produktie van prostaglandinen. Deze inflammatoire veranderingen van het peritoneale vocht kunnen interfereren met verschillende aspecten van het fertilisatieproces. Of milde endometriosis daadwerkelijk de vruchtbaarheid vermindert is uiteraard een belangrijke vraag. Slechts wanneer hierop ondubbelzinnig met ja kan worden geantwoord kan men zich buigen over de vraag welke behandeling hiervoor in aanmerking komt.

 

4.6.2. Dysmenorroe

 

Endometriosis is een belangrijke oorzaak van secundaire dysmenorroe. De cyclische intraperitoneale extravasatie en de inflammatoire peritoneale reactie met produktie van prostaglandines zijn verantwoordelijk voor de perimenstruele pijn.

4.6.3. Dyspareunie

 

Berust op hetzelfde mechanisme als de dysmenorroe

 

4.6.4. Acute buik door ruptuur van een endometriosecyste

4.6.5. Andere zeldzame symptomen en complicaties

 

- Maligne degeneratie in het ectopisch endometrium

- Ureterale obstructie met stuwing

- Defecatieklachten en obstructie door annulaire stenose van de darm

- Mictieklachten en hematurie in geval van infiltrerende blaasendometriosis

- Vaginaal bloedverlies door infiltratie van diepe endometriosis in de schedewand

 

 

4.7. Diagnose

 

Klinisch onderzoek

 

Nodulaire sacro-uteriene banden: kleine knobbeltjes thv Douglasholte of pijnlijke en stugge sacro-uteriene banden.

Gefixeerde ovariële zwelling.

 

Transvaginale echoscopie

Een endometriosecyste van het ovarium geeft een vrij typisch echobeeld. De belangrijkste differentiële diagnostiek is met een hemorragisch en cystisch corpus luteum; dit laatste is echter van tijdelijke aard.

 

Laparoscopie

 

Is zowel voor de definitieve diagnose als in vele gevallen ook voor de behandeling de aangewezen interventie.

Tijdens de laparoscopie wordt tevens de uitgebreidheid van de endometriosis gescoord volgens een internationaal scoresysteem dat vooral gericht is op de relatie tussen endometriosis en infertiliteit. Voor de klinische praktijk is het vooral belangrijk de vorm van endometriosis te beschrijven (peritoneaal, ovarieel of diep infiltrerend) en de aangetaste organen.

 

 

4.8. Evolutie

 

De evolutie van endometriosis is afhankelijk van het hormonaal milieu. Iedere ovulatoire cyclus kan de endometriosis verder doen uitbreiden.

- stationair : orale contraceptie remt de progressie maar biedt geen preventie

- progressie : wordt gestimuleerd door oestrogenen

- regressie tijdens en na de zwangerschap (geen menses gedurende 9 maanden, continu hoge oestrogeen- en progesteronspiegels en hypo-oestrogene toestand na de partus)

- regressie na de menopauze

De individuele evolutie blijft echter grotendeels onvoorspelbaar.

 

 

4.9. Behandeling

 

De behandeling is afhankelijk van: leeftijd, kinderwens, lokalisatie, uitgebreidheid en symptomen. Ze kan bestaan uit expectatio, hormonale of chirurgische interventie.

 

4.9.1. Hormonale behandeling

 

Het principe van een hormonale behandeling is:

het stimulerend effect van oestrogenen tijdelijk te onderdrukken en/of via progestativa de groei af te remmen. Behalve het rechtstreeks effect van deze interventie op de endometrioseletsels zelf worden tevens de ovulatie en de menstruele bloedingen onderdrukt wat nieuwvorming van endometriosis voorkomt.

Progestativa: De progestativa die worden gebruikt voor de behandeling van endometriosis hebben een anti-oestrogeen en licht anabool effect.

Danatrol: 3 x 200mg per dag gedurende drie tot zes maanden

Gestrinone: 5 mg tweemaal per week gedurende drie tot zes maanden

 

Langwerkende GnRH agonisten: Onderdrukken de secretie van gonadotrofines en derhalve de ovariële activiteit. Hierdoor veroorzaken ze een tijdelijke menopauzale toestand met de typische neveneffecten.

Duur behandeling: drie tot zes maanden

De hormonale behandeling is nooit curatief!! Zij kan de symptomen onderdrukken en de progressie van endometriosis tegenhouden. Gezien hun tijdelijk effect zijn zij voorbehouden voor de behandeling in het kader van infertiliteit.

 

4.9.2. Chirurgische behandeling

 

De chirurgische behandeling kan conserverend of ablatief zijn

De conserverende behandeling is vooral in het kader van een infertiliteitsbehandeling en kan bestaan uit de meestal endoscopische resectie van ovariële endometriomata, adhesiolysis, coagulatie of laser evaporatie van peritoneale haarden.

Wanneer de kinderwens vervuld is kan bij ernstige vormen van endometriosis wegname van de uterus en de sanering van de aangetaste organen de beste oplossing bieden.