Hypertherme Intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) in de behandeling van buikvlieskanker

Prof Dr Wim P Ceelen, MD, PhD
Dienst Gastrointestinale Heelkunde, UZ Gent

wim.ceelen@ugent.be

 

Hoe ontstaat buikvlieskanker?

Buikvlieskanker (peritoneale carcinomatose) ontstaat, doordat kankercellen zich verspreiden in de buikholte en zich hechten aan het buikvlies. Dit buikvlies bekleedt zowel de binnenkant van de buiwand als de organen. De afkomst van deze kankercellen is divers: soms gaat het om cellen die loskomen uit een gezwel in de buikholte (meestal darmkanker of eierstokkanker); in andere gevallen komen deze kankercellen via bloed- of lymfebanen in de buikholte terecht. Een bijzondere vorm van darmkanker die aanleiding geeft tot verspreiding in de buikholte is het pseudomyxoma peritonei, een slijmvormende tumor die eerder traag evolueert en uitgaat van de appendix. Er bestaan ook vormen van buikvlieskanker waarbij de normale cellen van het buikvlies zich omvormen tot kankercellen; een voorbeeld is het mesothelioom, dat vaak veroorzaakt wordt door blootstelling aan asbest en ook in de buikholte kan voorkomen. De verspreiding in de buikholte wordt op twee wijzen verklaard. Vooreerst vertonen kankercellen een zekere beweeglijkheid en zijn ze in staat zich actief te verplaatsen. Anderzijds worden deze cellen meegenomen in de normale lymfestroom die in de buikholte bestaat, en die van onder in de buik naar boven is gericht.

Buikvlieskanker kan eender waar in de buikholte voorkomen. Toch zijn er een aantal plaatsen in de buik waar doorgaans de meeste knobbeltjes worden aangetroffen: het kleine bekken (tussen blaas en endeldarm), het middenrif boven de lever, de vetschort (omentum majus), en de ruimte tussen de lever en de maag (omentum minus).

 

Welke klachten worden door buikvlieskanker veroorzaakt?

Zolang de hoeveelheid knobbeltjes op het buikvlies klein zijn en beperkt in aantal, bestaan er nagenoeg geen klachten. Wanneer de ziekte zich uitbreidt, ontstaat er meestal een vochtophoping in de buik waardoor de buikomtrek toeneemt (ascites). Daarnaast komt het vaak tot verstopping van dunne of dikke darm door druk uitgeoefend door de buikvliesknobbels; dit wordt een obstructie genoemd en geeft aanleiding tot braken en wegblijven van de ontlasting.

 

Hoe wordt buikvlieskanker behandeld?

De behandeling hangt af van de juiste oorzaak (darmkanker, eierstokkanker, etc) en van het stadium waarin de ziekte zich bevindt. Meestal is buikvlieskanker een teken van vergevorderde ziekte en gaat het samen met metastasen (uitzaaiingen) langs de bloedbaan tot in lever, longen, of andere organen. In deze gevallen wordt chemotherapie toegediend, die echter weinig werkzaam is tegenover buikvlieskanker. Vaak kan er weinig méér geboden worden dan een comfortbehandeling zoals aftappen van vocht in de buik en aanleggen van een stoma (AP of kunstmatige anus).
Patiënten die geen metastasen in lever of longen vertonen en een beperkte hoeveelheid buikvliesknobbeltjes komen in aanmerking voor een operatie met als doel, alle zichtbare knobbeltjes te verwijderen. Deze ingreep wordt een debulking of cytoreductie genoemd. Omdat de knobbeltjes vergroeid zijn met de onderliggende weefsels, is het meestal noodzakelijk delen van organen weg te nemen zoals buikwand, dikke darm, of maag. Het aangetaste buikvlies tegen de spieren van de buikwand kan worden afgepeld van de onderliggende weefsellagen; dit duidt men aan als een peritonectomie. Om te voorkomen dat overblijvende losse kankercellen na verloop van tijd een herval zouden veroorzaken, is de laatste jaren een techniek ontwikkeld waarbij de buikholte na de ingreep (maar tijdens dezelfde verdoving) wordt gespoeld met verwarmde chemotherapie, de zogenaamde HIPEC procedure.

 

Wat betekent HIPEC?

Het gaat om een behandeling waarbij verwarmde chemotherapie in de buikholte wordt toegediend om kankercellen te doden. Deze chemotherapie wordt na afloop van chirurgisch wegnemen van de tumor tijdens dezelfde verdoving (narcose) toegediend. De voordelen van deze aanpak zijn de volgende:

- kankercellen zijn méér gevoelig aan warmtebehandeling (boven 41° Celsius sterven de kankercellen af)
- door toediening van warmte is de chemotherapie méér werkzaam
- doordat de chemotherapie in de buikholte wordt toegediend, komt er slechts zeer weinig in de bloedbaan terecht.   Bijgevolg zijn de bijwerkingen gering en kan men een hogere dosis toedienen met méér kankerdodend effect tot   gevolg.

 

Hoe verloopt een HIPEC operatie?

Dergelijke operatie verloopt in 2 stappen (tijdens dezelfde verdoving):

1. Zo volledig mogelijk chirurgisch wegnemen van de tumor (cytoreductie of debulking)

Afhankelijk van de uitbreiding en locatie van de tumor zal een wegname van dundarm, dikke darm, maag, enz vereist zijn. Bijna altijd wordt ook het aangetaste buikvlies weggenomen (peritonectomie) op de plaatsen waar het bezaaid is met tumorale knobbeltjes; dit buikvlies groeit terug aan nadien.

2. Uitvoeren van de chemoperfusie

Na afloop van het wegnemen van de tumor in de buik, worden verschillende buisjes in de buikholte aangebracht die als inloop en uitloop fungeren van de perfusie- of spoelvloeistof. Deze buisjes worden langs een warmte element en een rollerpomp geleid zodat een gesloten circuit ontstaat waarin de spoelvloeistof wordt rondgepompt aan ongeveer 1 liter per minuut. Doorgaans is de technische uitvoering in handen van een perfusionist van de afdeling hartchirurgie; de apparatuur is immers gelijkaardig aan die gebruikt tijdens een open hart operatie. Na het installeren van het circuit wordt de vloeistof langzaam opgewarmd en eens een temperatuur van 41,5° Celsius is bereikt, wordt de chemotherapie aan het circuit toegevoegd. Afhankelijk van de gebruikte chemotherapie duurt de perfusie dan 30 min (oxaliplatin) of 90 min (mitomycine C, cisplatinum). De keuze van de gebruikte chemotherapie hangt af van het soort kanker en van eventuele voorgaande kuren met chemotherapie. Tijdens de perfusie wordt de buikholte tijdelijk gesloten of wordt de buikwand opgehangen aan een kader waarbij de chirurg met de hand in de buik de oplossing verdeelt (colosseum techniek, naar de gelijkenis met het Romeinse monument). Na afloop van de perfusie worden de buisjes verwijderd, eventuele darmnaden gemaakt en de buik gesloten.

Zowel het chirurgisch wegnemen van de tumor als de chemoperfusie vereisen een specifieke opleiding, interesse, en ervaring om deze complexe behandeling veilig uit te voeren en een optimale nazorg te bieden. Met reeds méér dan 200 uitgevoerde procedures heeft de dienst GI Heelkunde van het UZ Gent wereldwijd een vooraanstaande plaats verworven.

 

Welke verwikkelingen kunnen optreden?

De HIPEC ingreep is een vrij zware ingreep en de kans op een verwikkeling bedraagt ongeveer 20% - 30%. Deze kans is gelijkaardig aan die van andere zware ingrepen zoals operaties voor slokdarmkanker of maagkanker. De verwikkelingen zijn het gevolg van de eerste stap van de ingreep (chirurgisch wegnemen van de tumor) en niet zozeer van de warmte of de chemotherapie, die doorgaans zeer goed verdragen worden. De meest voorkomende verwikkelingen zijn ontsteking van de wondnaad en ontsteking van longen of urineblaas. Ernstige verwikkelingen zoals darmnaadlekkage komen zelden voor.

 

Zal een HIPEC operatie mij definitief genezen?

Meestal is een definitieve genezing niet haalbaar. Het gaat immers steeds om patiënten met een gevorderde kanker, aan wie de operatie enkele extra levensjaren gunt met behoud van een goede conditie. Een recente wetenschappelijke studie uit het Nederlands Kanker Instituut toonde een gemiddelde overleving van ongeveer 2 jaar met gebruik van HIPEC tegenover slechts 1 jaar met gebruik van 'gewone' chemotherapie (zonder operatie). Dit zijn echter gemiddelden, en de individuele verwachting hangt voornamelijk af van de mate waarin we erin slagen om de tumor volledig weg te nemen. Indien er geen enkele zichtbare tumor achterblijft, zijn de vooruitzichten beter en kan de patiënt gedurende jaren (tot méér dan 10 jaar) overleven zonder terug opflakkeren van de tumor.

Meer informatie

Contact

Voor het maken van een afspraak kan u terecht op nr 09 332 32 61. Voor méér inlichtingen kan u ook mailen: wim.ceelen@ugent.be

 

© 2009 Gastrointestinale Heelkunde UZ Gent